По страницам газеты «Правда», Александр Дьяченко
2015-06-09 12:09.
На недавно состоявшейся в Москве международной конференции «Оргздрав-2015», о которой сообщала «Правда» (№ 57 с.г.) настоящей сенсацией стало выступление начальника управления контроля социальной сферы и торговли Федеральной антимонопольный службы Тимофея НИЖЕГОРОДЦЕВА, который подверг разгромной критике деятельность минздрава России и подчинённого ему Росздравнадзора. Публикуем в изложении основные тезисы доклада Т. Нижегородцева «Главные проблемы в системе контроля качества медицинской помощи».
ПОЧЕМУ у нас дискуссия вокруг качества медицинской помощи какая-то раздробленная? Участники дискуссии разбились на группы, которые друг друга ненавидят. И реформа здравоохранения осуществляется по принципу детской игры «Царь горы»: кто «на гору» забрался, тот дальше не обсуждает с остальными, как улучшить качество медицинской помощи, а всеми способами добивает тех, кто пытается добраться до вершины, сбрасывает их. И это происходит на протяжении уже многих лет.
Мы убеждены в том, что реформу социальной сферы можно проводить только на основе консенсуса, а не на основе каких-то конспирологических методов. Когда есть небольшая группа людей, «революционеров», которые якобы всё знают, а все остальные – в разной степени не знают. И задача этих «революционеров» состоит не в том, чтобы убедить, научить, а в том, чтобы заставить всех остальных действовать так, как считает правильным эта группа, которая продавливает свои решения, используя административные механизмы. Всё это приводит к очень тяжёлым последствиям.
Мы занялись контролем качества оказания медицинской помощи, до этого проверяли обращение медицинских препаратов и изделий. И надо признаться, что в этих сферах происходит настоящая катастрофа. Там вообще нет закона, который бы определял основные правила. И в целом во всей системе здравоохранения нет каких-либо сегментов, которые бы выглядели прилично – все они выглядят одинаково неприлично. Качество оказания медицинской помощи – отдельная история, которой мы занялись по поручению вице-премьера правительства Ольги Голодец. В результате проверки у нас получился 130-страничный доклад.
В нём, в частности, сказано, что Росздравнадзор почти всё делает незаконно. Поэтому главным врачам больниц в дискуссиях с сотрудниками Росздравнадзора или с сотрудниками Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) я рекомендую этот доклад как некую практическую книгу. Говорят, очень помогает, если во время беседы с ними положить наш доклад на стол. (Смех в зале.)
В советское время медицинский надзор осуществлялся административным путём: минздрав, подведомственные учреждения, партийные органы, милиция, КГБ. Каждый случай смерти по вине медиков, каждая вспышка заболеваний – это были ЧП. Поэтому та система контроля была стройной, не разваливалась по каким-то швам. Она была, конечно, весьма угрожающей по отношению к конкретному врачу, но благодаря ей сохранялось доверие у потребителя к медицинской системе вообще. Потребитель был уверен: если что-то случится, то его права непременно защитят.
За последние 23 года произошла полная деградация всей системы контроля в сфере здравоохранения, потому что полицейская система теперь не занимается этим. Медицинский надзор как таковой был создан в 2003 году, когда проводилась административная реформа. Росздравнадзор долгое время не понимал, чем он должен заниматься, и поэтому занимался всем, кроме медицинского надзора, и это продолжается. Идёт сплошное дублирование полномочий других государственных органов – и в нормативно-правовых актах, и в надзорной деятельности. В частности, Росздравнадзор проверяет соблюдение трудового законодательства, вопросы метрологии, лицензионные требования, санитарно-эпидемиологическое состояние… Росздравнадзор берёт на себя функции, возложенные на органы управления здравоохранением субъектов Федерации. Плюс он всегда готов помочь ФОМСам. И любым другим органам власти, которые могут как-то зайти в больницу и что-то там проверить. Но качество оказания медпомощи он не проверяет.
У нас медицинская деятельность лицензируется, потому что она считается опасной. Однако лицензирование как процесс вообще не развивается. До сих пор не сформулированы лицензионные требования, их попросту нет. Поэтому вся лицензионная деятельность, осуществляемая Росздравнадзором, находится не то что в серой зоне, а скорее за периметром законности. Не утверждено 63 процента всех порядков (то есть правил. — А.Д.) оказания медицинской помощи. Поэтому 63 процента медицинской деятельности, осуществляемой в стране, не регламентируется никакими требованиями. Минздрав, Росздравнадзор, субъекты Федерации, которые лицензируют эту деятельность и сами медицинские организации, понимают правила в этой сфере зачастую по-разному. Вопрос: есть у нас в стране единое медицинское пространство? Ясно море, что нет. (Смех в зале.)
Минздрав в своё время утверждал: стандарты лечения – это наше всё (то же, что правила оказания медицинской помощи. – А.Д.), они обеспечат качество медпомощи, надлежащее финансирование. И вообще это – философский камень, прикасаясь к которому, любая медицинская деятельность становится золотой. И для бюджета, и для гражданина, и для медицинской организации. Но были недоверчивые люди, и мы среди них. Мы говорили: наступит 12 часов ночи, и эта золотая карета превратится в тыкву, а те, кто в неё верил, – в мышей. И действительно, через некоторое время минздрав признал: стандарты лечения качества не обеспечивают, финансирования тоже, потому что никакие бюджеты не смогут таким требованиям соответствовать. И вообще в медицинской деятельности стандартами не надо руководствоваться, заявил минздрав. Теперь все сосредоточились на клинических рекомендациях – протоколах лечения (определяют объём и показатели качества выполнения медицинской помощи больному при определённом заболевании, с определённым синдромом или при определённой клинической ситуации. – А.Д.).
Однако у нас до сих пор нет критериев качества оказания медицинской помощи, поэтому его невозможно контролировать. В советское время критерии были – в виде рекомендаций, которые давали научные институты и которые охранялись всей советской системой. После того как система была разрушена, критерии качества сразу же стали рекомендованными, но не обязательными. Появилась масса конкурирующих рекомендаций от разных школ, представляющих разные взгляды на оказание медицинской помощи. А общепризнанных критериев качества нет. Поэтому нет и постановления правительства, которое должно именно на основе критериев установить систему контроля качества оказания медицинской помощи. Не утверждён и порядок экспертизы.
ЕСТЬ ЕЩЁ одна общая проблема у «революционеров», убеждённых в своей правоте: они невосприимчивы даже к методически правильно оформленным предложениям и рекомендациям. Мы им предложили наш доклад в качестве «дорожной карты». А они нам говорят: всё правильно, но мы на днях составили очередную стратегию 2015–2030. Когда мы её реализуем, то в тридцатом году будем жить хорошо. (Смех в зале.)
Нам всё время предлагают жить в будущем. Я работаю в ФАС уже 10 лет и помню, как в 2005 году в минздраве нам говорили, что в 2015-м всё будет прекрасно. Наступил 2015 год, нам теперь говорят: вы знаете, надо ещё подождать до 2030 года. При этом любую помощь они отвергают с достаточной долей иронии и с убеждённостью в том, что мы не знаем чего-то, что знают они.
А ведь мы проверили 82 субъекта Российской Федерации и увидели, что проблемы носят не единичный характер, они системные, по всей стране воспроизводимые. Почему? Вместо правил надзорной деятельности Росздравнадзор разослал методичку (это совершенно, кстати говоря, незаконная форма работы), согласно которой подчинённым предписывалось ходить и проверять. И вот в этой методичке прямо предписывалось проверять трудовые отношения, проверять уставы больниц, проверять правила метрического контроля. В общем, проверять всё, кроме качества оказания медицинской помощи. И они нам прислали вполне откровенное письмо, в котором написали: мы качество оказания медицинской помощи не проверяем. Потому что не можем. (Смех в зале.)
А не можем, потому что критериев нет, порядка нет – ничего нет.
Кроме того, Росздравнадзором неправильно применяется Кодекс об административных правонарушениях. Нам Росздравнадзор говорит: да, это незаконно, но мы же выиграли суд первой инстанции!.. А суд первой инстанции понять легко. Там сидит судья, который далёк от медицинской проблематики. Вот он и попадает под влияние представителя уполномоченного органа. Кроме этого, Росздравнадзор зачастую выходит с проверками, вообще не оформляя никаких документов. Это очень странно, ведь, когда мы не оформляем проверки, к нам сразу приходит прокурор. Но, видимо, медицинский надзор – это заколдованное место. (Смех в зале.)
Ведь чтобы контролировать медицинский надзор, надо обладать определённым уровнем компетенции. И если ты этим уровнем не обладаешь, то всё, что делает медик, кажется колдовством чистой воды. Это позволяет Росздравнадзору не писать иногда никаких приказов о проведении проверки, не предъявлять оснований для проведения проверки и, соответственно, не составлять актов проведения проверки.
Стандарты оснащённости медицинских учреждений – отдельная тема. При их утверждении зачастую не урегулирован конфликт интересов, нет и широкого обсуждения. Нередко в эти стандарты оснащённости попадают какие-то экзотические приборы, которые выпускает почему-то только одна фирма, и стоят они безумных денег. Поэтому, скажем, детская стоматология не может в отдельных регионах развиваться, так как от детских стоматологов требуют приобретения какого-то сверхдорогого прибора, который они никогда не смогут окупить. Проще вообще не заниматься детской стоматологией. Часть оборудования, которое заставляют приобретать и частные, и государственные клиники, вообще простаивает. После приобретения его сразу же закрывают в кладовку, так как либо в нём нет нужды, либо нет необходимого персонала. Но расходы-то понесены, издержки произведены. Выходит, что у нас построена система здравоохранения, которая не имеет контроля качества, но обладает огромным количеством издержек. Издержки нашей системы направлены не на качество, а в космос. На качество они никак не влияют.
Стандарты оснащённости не влияют на качество ещё и потому, что приборы сами по себе не лечат. Медицинскую помощь оказывает врач, и только от него зависит качество оказания медицинской помощи. Поэтому центральный вопрос качества оказания медпомощи упирается в фигуру врача. Если мы сохраним врача как бойца трудовой армии времён военного коммунизма, у нас качества не будет. Военного коммунизма давно нет, а врач по-прежнему остался этаким бойцом трудовой армии: у него нет никаких прав – только обязанности. Соответствующая у него и оплата труда, которая его полностью демотивирует. К тому же настоящего медицинского надзора за врачом тоже нет. И вот с таким медработником приходится сталкиваться пациенту.
А чего стоит вся эта история с сертификатами! Говорят, что якобы создан и работает механизм по сертификации и непрерывному образованию врачей, на самом же деле всё это проходит мимо врача, остаётся одна лишь бумажка, то есть сертификат. И все это всё знают, все понимают, что врачи чрезмерно загружены, нет у них времени на учёбу. Сами отделы кадров говорят им: пришло время обменять деньги на эти самые бумажки. (Смех в зале.)
Какое уж тут качество лечения! Врач, который получил плохое образование в институте, не несущем никакой ответственности за своего выпускника, так же плохо и лечит. Нынешняя система образования оторвана от медицинской практики вообще. А теперь придумали новую историю по обмену денег на бумажки: вместо интернатуры будет аккредитация. (Смех в зале.)
В советское время врач после получения базового образования уходил к наставнику в рамках интернатуры, ординатуры, вместе с наставником нарабатывал свою компетенцию, и только после этого его допускали к медицинской деятельности. Теперь же вообще непонятно, что является финальной точкой получения медицинского образования. Сами врачи должны иметь возможность допускать к деятельности других врачей и нести за это ответственность. Мы убеждены, что врач должен стать субъектом права. Врачи должны создать саморегулируемые организации по направлениям. И они сами должны освобождаться от недобросовестных врачей, не допускать некомпетентных врачей. Эти саморегулируемые организации (СРО) смогут разрабатывать в том числе и клинические протоколы. Эти СРО и должны допускать врача к деятельности, нести субсидиарную ответственность за этого врача при осуществлении им деятельности. Сами должны вырабатывать правила о том, как они должны оказывать медицинскую помощь по определённым видам состояний. Конечно, им должны помогать научно-исследовательские институты.
Клинические протоколы должны стать обязательными, а не рекомендательными. Ведь клинический протокол – это именно та система координат, относительно которой мы можем сказать: качественно была оказана медицинская помощь или некачественно.
А уже на основе общеобязательных клинических протоколов должны быть созданы медико-экономические стандарты лечения: какие затраты возмещаются, какие нет – в зависимости от бюджета, который ФОМС имеет и минфин перечисляет. И это внесёт какой-то порядок во всю эту систему.
Вопрос из зала: «Вы не можете сказать, где сидят эти «революционеры» – маленькая кучка?».
Я хоть и относительно молодой человек, но образы из прошлого мне хорошо знакомы. Тот кризис, который сейчас сложился, он же рукотворный, хотя и, скорее всего, неумышленный. Проблема в том, что здравоохранение – отрасль, которая требует при разработке программ, связанных с её реформированием, очень высоких компетенций. Не так давно наше ведомство внесло на рассмотрение в правительство вопрос о «пострегистрационных интервенционных клинических исследованиях», которые, на наш взгляд, использовались в нечестной конкурентной борьбе производителями лекарств. И нам в правительстве честно сказали: если вы произнесёте эту фразу, то на её середине у половины участников правительственного заседания наступит контузия. (Хохот в зале.)
Поэтому руководство в этой сфере строится в основном на доверии. Поэтому я призываю медицинских работников самоорганизоваться. Потому что только в ваших руках возможность изменения системы здравоохранения. А пока вас дробят – кого-то соблазняют клиниками, кого-то властью, деньгами, – страдает медицина как процесс, страдает здравоохранение как институт. Наше здравоохранение всё больше и больше утрачивает признаки системности, здравоохранения как системы. Конкурентоспособность российского здравоохранения очень сильно упала. У нас в научные клинические центры, которые оборудованы по последнему слову техники, платёжеспособный потребитель не идёт, а предпочитает клиники других стран. Так как в массе своей он не доверяет российской системе здравоохранения, как бы хорошо оборудована она ни была. Потребитель доверяет только тем системам здравоохранения, где невероятно жёсткие требования по качеству и невероятно жёсткий надзор, что постоянно демонстрируется потребителю. А у нас постоянно демонстрируется совсем другое – требований нет, качество никакое.
Система должна быть жёсткой и понятной. Врач должен быть на первом месте, а не администрация. Потому что администрация не лечит, врач лечит. И это важно донести до руководства страны. ФАС этого не может сделать, мы можем только взбудоражить вас. ФАС – это ведь экономический орган, а не медицинский.